最近筆者閱讀了一篇回顧過去一百多年肝臟手術發展史的文章，主要是圍繞着一個主題：「如何減少術中大出血？」。根據文獻記載，第一例的肝臟切除手術於1886年進行，病人術後6小時就因流血不止而死亡。兩年後第一例成功的肝臟切除手術終於出現，但是病人還是大出血，術後要再開腹止血才得以生存。
手術大出血是外科醫生的噩夢，也是考驗技術及判斷的關鍵時刻。相對其他器官的手術，肝臟切除大出血風險較高，因為肝臟血管密集，血供豐富，在心臟每次所輸出的血液量，大約四分之一是輸送到肝臟。此外，肝臟內有一些大靜脈分支，肝臟尾葉又包圍着一條直徑大約兩厘米連接心臟的下腔靜脈，這是所有腹腔器官及下肢血液回流心臟之路，如果肝臟分離時傷及這條大靜脈或其分支，可以引致大量出血。
對於上一代的肝臟外科醫生，肝臟切除手術可說是一個浴血戰埸，在七八十年代的文獻報告，肝切除術中或術後大出血是常見的死亡原因。隨着肝臟外科技術近二十年的進步，加上術前更準確的風險評估，大出血的情況已經大幅減少，但是在複雜的手術中還是有機會發生。例如當肝臟有一個大腫瘤貼近肝中靜脈時，分離腫瘤有可能導致靜脈壁出現撕裂或穿孔，如果不能及時修補，可以在數分鐘內流失一公升血液，大量失血及輸血會引致血液中的血小板及血凝固因子水平急劇下降，令到止血更困難，形成惡性循環，最終病人有可能會失血過多而死亡。
要預防手術中大出血，術前風險評估極為重要。患有比較嚴重肝硬化的肝癌病人，會有血小板低及凝血障礙情況，未必適合做肝切除手術，需要考慮出血風險較低的其他治療方法，例如射頻消融。有些病人會因為中風或心臟病而需長期服食薄血藥物，外科醫生必須徵詢腦科或心臟科醫生的意見，在術前適當時候停止藥物，減少手術出血風險。此外，外科醫生也要仔細分析掃描影像，了解肝中血管走勢及與腫瘤的距離，才能於手術中化險為夷。
最早期的肝臟手術是用刀直切再行止血，整個切面會多處大量出血，止血非常困難。後來有了具凝固功能的電刀，但對於肝臟的大血管出血還是無能為力。其後發展了用夾分離肝臟組織以暴露肝內血管，先結紮後切斷，外科醫生終於掌握了肝臟切除避免大出血的竅門。時至今日，已發展到用超聲刀震碎肝臟組織，再用金屬夾封閉血管然後切斷。雖然有了這些先進技術，偶然還是會跟肝中大血管碰個正着，尤其是血管壁很薄的肝中靜脈或下腔靜脈，一撕裂就會出現一個大洞。
如果於肝臟手術中出現了肝靜脈或下腔靜脈撕裂而血如泉湧，一定要沉着應對。主刀醫生可以叫助手按着或夾着血管的撕裂口，但千萬別過度用力，否則有可能把血管撕裂口擴大，也可暫時箝住肝門血管以截斷肝臟血供，麻醉科醫生也要配合，降低中央靜脈壓力以減少出血，待出血暫時控制下來時，立即用幼細的針線一針一針地修補血管的撕裂囗。
經過百多年的發展，肝臟切除技術已經相當成熟，超過九成的手術出血量低至不用輸血，但是當手術中切除面靠近大靜脈時，醫生還是要打醒十二分精神，隨時準備好迎接出血的挑戰。
香港肝癌及腸胃癌基金會網址： http://www.hklcf.org/
潘冬平教授 香港肝癌及腸胃癌基金會創辦人及主席
想輕輕鬆鬆健康啲，記住留意健康蘋台
http://health.appledaily.com.hk/