【本報訊】大部份保險公司都會在醫保細則提及「醫療需要」等字眼。有保險業代表指出，「醫療需要」細則旨在讓保險公司有權檢視理賠個案，但不宜藉此左右醫生臨床診斷。有立法會議員擔心，其他保險公司會跟隨友邦做法，自行把部份常做手術定義為日間手術，藉以減省賠償額。
大部份保險公司的「醫療需要」定義，無列明何種情況下不應住院或不獲理賠。例如保誠的定義為「符合病情診斷及處理、屬合理及慣常收費的常規醫療程序」；保柏及安盛的則是「醫療必須的住院、治療、手術」。
恐損投保人利益
但少數公司包括友邦及永明金融，會在保險條款以至內部培訓指引當中註明，哪類手術只建議在診所進行、毋須住院。以永明金融為例，腸胃鏡，陰道鏡、痔瘡切除等合共20種手術也列為門診手術。本報向永明金融查詢以何種醫學根據歸納出20項門診手術，截稿前未有回覆。
立法會議員郭家麒擔心，其他保險公司日後或會效法友邦做法，自行把部份手術定義為日間手術，影響投保人應有利益。香港保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷則表示，「醫療需要」條款旨在給予保險公司法律權利檢視理賠個案，不應該藉此影響醫生臨床診斷。她相信友邦事件後，短期內不會有公司跟隨友邦做法。
立法會保險界議員陳健波認為，不排除其他保險公司日後在不更改條款細則下，進一步收緊審批理賠個案的尺度，或令更多市民因無法得到全數賠償而向保險業監理處投訴。保監處回覆指，不會評論或干預保險公司訂定的保單條款及保費率，惟保險公司須依據保單的條款提供服務和處理索償。
■記者于健民